为了进一步促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》，2019年10月31日，中国银保监会2018年第6次主席会议通过《健康保险管理办法》（2019年第3号令公布，下称《办法》），自2019年12月1日起施行。《办法》对于健康保险进行了清晰的界定，并明确了健康保险的分类标准，为健康保险直接服务于我国健康管理提供了政策依据和良好环境。

一、我国健康保险的分类界定

健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。《办法》从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订。在概念定位方面，办法将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。《办法》在第一章“总则”里用了三条的篇幅对于健康保险的分类标准作了界定。

一是关于健康保险的组成部分。健康保险包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险；疾病保险是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险；失能收入损失保险是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险；医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

二是健康保险按照保险期限的分类。健康保险分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险，长期护理保险保险期间不得低于5年。短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。值得关注的是，《办法》专门列出保证续保条款，规定保证续保条款是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。这既为保险期限的纠纷提供了裁判依据，又为保险存续提出了交接的法律基础。

三是专门就医疗保险按照保险金的给付性质进行了分类。医疗保险作为按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险，其给付方式、性质和时限千差万别，所以有必要对此进行严格的区分界定。《办法》将医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

二、健康保险促进健康管理

《办法》首次将健康管理以“健康管理服务与合作”专章写入，对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。《办法》指出，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。并鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费，规范相关医疗行为。健康保险促进健康管理主要体现在以下三方面：

一是保险公司直接参与健康管理服务。保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。《办法》还规定保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

二是保险公司直接经营行管健康保险业务。《办法》第五十八条明确，保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。另一方面，保险公司还可发挥风险管控作用，因此第五十九条规定，保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。另外，保险公司在直接进行健康险业务过程中，还能积极发挥作为医患关系第三方的作用，帮助缓解医患信息不对称，促进解决医患矛盾纠纷。

三是保险公司促进健康管理中的经营约束。《办法》要求保险公司在进行健康管理的业务环节中，应当按照法律、行政法规的规定，充分保障客户隐私和数据安全，依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。保险公司与医疗机构、健康管理机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。由于医疗保险的特殊位置和较大份额，《办法》要求保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，监督被保险人医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

三、健康保险的发展路径

数据显示，今年前三季度，我国健康保险保费收入5677亿元，同比增长31％，占人身保险市场的22％。《办法》第三条规定：“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。”为此，我们应做好《办法》完善相关配套细则，使健康保险业更好服务国家医药卫生体制改革和健康中国战略的实施。

一是健康保险的功能定位。健康保险业直接服务和扶持我国的健康产业和健康事业。而我国医疗健康产业具有成长快、收益高、风险概率大的特点，如果让保险公司发起或参与面向医疗健康产业的PE、VC，可以在投资额度锁定、风险可控的条件下，争取较高的收益率水平。所以，其获得商业保险保障的主要阻碍在于，如果保险承担医疗健康产业中企业的核心设备、履约信用、产品质量等风险，可能有相对于传统产业更高的风险概率，使得保险产品费率定价过高而导致企业投保不经济现象。保险保障可以改变医疗健康产业的成本收益风险分布，减少部分风险事件给企业带来的风险损失，辅助医疗健康产业积聚和发展。尤其是处于初创期的企业自身财务实力较小，在保险费支出方面面临较大的财务负担，因而放弃保险保障。这与医疗健康产业因高风险属性而不能以合适价格获得足够信贷等其他金融服务是同样的道理。

二是健康保险业资产配置。从资产配置情况看，一是财产保险公司资产的流动性明显高于人寿保险公司，这源自于负债期限对资金运用方向的限制。但无论财产保险公司还是人寿保险公司都有长期资产配置的需要。不应认为财产保险公司资产流动性相对较高就忽略了其长期投资的需要。事实上由于未决赔款准备金、未到期责任准备金等准备金的长期留存截转，财产保险公司也会形成一定量的长期沉淀资金需要合适的资产配置。二是在投资领域受到严格监管的情形下，保险业资产分布偏重银行存款和债权类资产，总体收益率偏低。三是从我国保险业总体规模和偿付能力水平来看，具备了一定的投资抗风险能力。总的来说，无论是财产保险行业或人寿保险行业都有长期高收益资产配置的需求与可能，寿险公司这方面的需求更大。

三是健康保险业风险补偿。针对健康产业的特点，健康保险业可以提供的风险补偿可以分为以下几类：一是财产保险类，主要可以为轻资产的战略性新兴企业中的核心设备、库存原料或产成品以及经营中断等风险提供保险保障，部分补偿因意外事故导致的企业损失，促进企业恢复生产。二是责任保险类，其中，产品研发责任保险、质量责任保险、环境责任保险等险种主要可以为企业提供在面临责任诉讼赔付时的帮助。出口信用保险、履约信用保险等也可以让企业在交易对手方违约时获得赔偿。贷款保证保险相当于信用担保的一种增信手段，可以便利企业获得信贷资金支持。三是人身保险类，主要是为企业的主要人力资源提供养老、健康和意外等方面的保险保障，作为社会保障体系之上的更高层次，覆盖医疗健康产业中知识密集型人士的高端需求。

总之，完善健康保险相关制度，并进一步完善重大疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政策，研究制定保险业健康管理服务指引，规范健康保险市场秩序，保护消费者合法权益，促进健康保险持续稳健发展，这对于我国健康产业繁荣、健康金融发展和健康中国战略意义重大。

（此文曾在11月2日“新时代保险法律制度的变革与创新学术研讨会”上发言论述，同时感谢本次论坛上南开大学金融学院朱铭来教授的宝贵意见。）