2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，全民健康是全面小康的重要基础和前提，为了落实医药卫生体制改革任务、推进健康中国建设和实现中华民族伟大复兴的中国梦需要不断加强卫生和健康工作。党的十八届三中全会以来，我国医药卫生体制改革不断深化，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。新冠肺炎疫情发生以来，医药卫生体系经受住了考验，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。2020年下半年深化医药卫生体制改革，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进深化医改与新冠肺炎疫情防治相关工作，把预防为主摆在更加突出位置，补短板、堵漏洞、强弱项，继续着力推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，深化医疗、医保、医药联动改革，继续着力解决看病难、看病贵问题，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战，保障人民生命安全和身体健康提供有力支撑。
一、健康中国背景下健全我国药品供应保障体系的必要性
健康权作为人的一项基本权利，国家有责任和义务规范和监管医药卫生服务行为，以保障国民健康权的实现。全国卫生与健康大会和“健康中国2030”规划纲要中明确指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位。药品供应保障体系作为国家卫生体系的重要组成部分，以保障人民群众健康为导向，建立健全综合监管体制，落实国家卫生法律法规，维护医药卫生秩序和健康服务秩序，是实现保护人民群众健康目标的重要途径之一。
2020年是“2019-2030年健康中国行动”的关键一年，而贯彻落实“健康中国行动”是持续应对抗疫常态化的必然要求，也是推进国家治理体系和治理能力现代化，实现国家全面深化改革的总目标的必经之路。药品供应保障制度是现代国家制度的重要构成，医疗卫生领域的管理彰显国家治理的能力和水平。尤其在新冠肺炎疫情防控背景下，形成公共卫生事件应急药品保障体系和常态化抗疫药品保障体系更是体现我国医疗卫生领域治理能力、推进国家治理和社会主义现代化事业发展的重要手段之一。
二、健康中国背景下我国药品供应保障体系的问题
药品供应保障体系涉及到药品的生产、流通、采购、储备等环节，只有各个环节同时发力才能确保药品及时、准确、安全的供应和保障。新医改在药品研发、生产与流通方面出台并实施了多项改革政策措施，对药品供应保障产生了多角度的影响。2009年中共中央国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国新一轮医药卫生体制改革正式启动，而建立健全药品供应保障体系，一直以来都是新医改的五项重点任务之一。近年来，随着健康中国建设的逐步深入，创新驱动发展战略的不断升级，药品供应保障对药品的研发、生产与流通提出更高的要求。2017年2月，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称“《若干意见》”），首次明确要实施药品全流程政策改革，由单项突破转向综合推进。2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（以下简称“《创新意见》”），再次提出要改革临床试验管理，加快上市审评审批，促进药品创新和仿制药发展等要求，对药品改革发展做出战略性部署。然而，虽然针对药品研发、生产和流通三个环节都出台了关键性文件，但是文件在落地过程中仍然面临着一些现实困境。
（一）药品价格垄断问题较为严重
医药行业的快速发展虽一定程度上丰富了药品市场的品种类目，但由于缺乏有效的管控，垄断行为时有发生，药品价格垄断问题尤为严重，这对构建公平有序的市场环境造成了较大的阻碍。究其原因，主要有以下两点：第一，药品的供需可替代弹性非常小。正是因为具备了用途的专用性、存在的必需性以及供需的不可替代性，药品生产和流通领域的经营者为了追逐高额利润，极易利用药品作为特殊商品的属性，形成药品价格联盟达成垄断协议，从而抬高药品价格。第二，知识产权对药品的特别保护性。这样效力极强的法律保护，也会促使专利药厂商致力于研发和推广新药，但也会导致药品行业在专利药厂商有效的专利权保护期届满时，大量的仿制药厂商涌入药品市场，仿制药相对于专利药而言，具有价格低廉却疗效相同的特点，面对即将到来的激烈竞争，专利药厂商为了维持和追求其之前的垄断利润，采取各种手段排除、限制相类似的药品和仿制药厂商进入市场参与竞争，导致非法垄断。
药品价格垄断行为既可能发生在药品的生产行业，也可能发生在药品的流通行业。我国药品价格垄断行为的表现类型主要有以下几种：第一，药品价格垄断协议，包括药品价格横向垄断协议和药品价格纵向垄断协议。前者主要包括固定或抬高药品价格、分割销售市场或者原材料采购市场、串通药品投标的价格垄断协议、联合抵制交易；后者主要包括固定药品转售价格的协议和限定药品最低转售价格的协议两种类型。第二，滥用市场支配地位的药品价格垄断行为。第三，滥用市场支配地位的药品价格垄断行为。行政性垄断主要表现在“政府主导，医院采购”的药品招投标环节。
医药行业市场不仅要依靠相关主体或经营者的自我道德约束或消费者的社会监督，更需要采取市场调节与政府监管相结合的方式对服务市场内经济运行和资源配置进行干预，维护医药市场公共秩序，保证卫生服务质量和安全。
（二）药品流通环境尚需完善
改革开放以来，政府开始探索“多渠道、少环节”的药品分散采购体制，逐步推行药品集中招标采购制度并试点“两票制”，努力以地方政府为主导着力满足民众的基本用药需求，以药品流通环节改革为突破口规制药品购销秩序。主要取得了以下三个方面的成就：第一，形成了以地方政府为主导解决民众的用药需求的模式；第二，形成了以药品行业有序竞争为手段促进地方药品企业发展的模式；第三，以药品流通环节改革为突破口规制药品购销秩序。
其中，最为典型和重大的改革措施要属“两票制”。以“两票制”为核心的药品流通环节改革由于减少了中间环节，理论上可以防止过票洗钱，在兼顾患者权益的同时保证制药企业的利益，确保企业愿意生产和销售一些廉价的药品，也不会将这类药品改为针剂进行生产和销售，从而缓解患者吃药贵问题。但是，以“两票制”为主的药品集中采购制度并未降低药品价格。一方面，“两票制”只是一种避免中间流通环节过多引发价格上涨的手段，它并不能控制住药品起始阶段的价格，即使实行了“两票制”，原来散布在各个流通环节中的成本完全可以转嫁到药品初始销售阶段，从而导致药品的销售价格居高不下。另一方面，药品集中采购制度的实施无法规定出厂价的多少。虽然患者是吃药的主体与最终决定力量，但医院及医生则决定着患者要不要吃药、吃哪种药以及吃多少药，因而医院的医生特别是大医院的医生决定着药品的销售，另外，药品集中采购制度利用招标程序的合规掩盖了其他违规行为。这一制度只是从程序上规范了采购行为，无法从根本上解决药品采购中存在的围标、控标、串标、陪标等违法行为。
（三）突发公共卫生事件应急药品供应体系不健全
1.新冠肺炎救治类药品的供应保障问题
新冠肺炎救治类药品具有紧急性、不可预估性、阶段性和动态调整性、捐赠药品来源多、多学科医务人员参加救治，临床试用药品多等特点。疫情暴发初期，因临床用量骤增、生产企业产能不足及城市交通管制导致物流运输不畅等原因，部分救治药品出现临床短缺现象，给救治工作带来较大压力。不同患者的药物治疗方案均不同，药物治疗方案存在一定的时效性和阶段性，临床用药品种的更新频繁，加大库房管理成本，动态变化的药物治疗方案给药物供应保障体系也不断提出新的挑战。
一方面，新冠肺炎治疗药物研发有待进一步推进。当前疫情的救治药品供应保障问题主要出现在药品的使用和新药研发环节，救治药品不能确定导致药品的应急生产和供应受到一定影响。另一方面，药品行业秩序有待规范和正确引导。由于新冠肺炎救治药物尚处于试用筛选阶段，没有应急药品目录作为参考依据。在药物疗效尚未得到临床证实、权威机构或专家尚未公开发布时，部分药品就在市场上被大肆炒作，造成了导向性的买卖行为混乱。例如双黄连口服液在被传有防治疗效时遭到抢购，有些不良商家甚至抬价销售，造成了不良的社会影响。
2.非新冠肺炎救治类药品的供应保障问题
非新冠肺炎患者的医疗和药品需求要引起重视。当前对新冠肺炎疫情的防控必然是重中之重，然而我们也不能忽视非新冠肺炎患者的医疗服务和药品使用的正常需求。由于疫情防控期间，多地对于居民出行都进行了严格管控，因而对常用药品的购买成为了居民面临的一项重要难题。特别是老年人、慢性病患者(如高血压、糖尿病等)、疾病康复期患者群体，一般都有着较为稳定的用药需求，一旦药品出现断供，所造成的后果将会比较严重，患者自身健康受到的损害更是不可估量，所以必须要采取合理措施保障居民常用药的可及性。
三、健康中国背景下健全我国药品供应保障体系的政策建议
（一）深化药品集中采购制度的全面改革
深化药品集中采购制度的全面改革，不是简单地否定以往药品集中采购中的“两票制”，更不是否定现行的药品流通制度，而是要把药品流通置于整个医疗卫生体系中的一个环节，从着眼于保证人民群众用药安全、切实降低患者吃药费用角度去改革现行的药品集中采购制度所存在的种种问题，明确解决这个问题的关键所在，提出深化药品集中采购制度改革的政策建议，促进药品集中采购制度和整个药品流通制度的持续发展，进一步推进深化制药企业经营改革，加强药品采购领域改革，切实调动医务人员积极性。
（二）加强药品供应保障体系法制建设
药品行业价格垄断行为屡禁不止，很大一部分原因来自于反垄断法律保障体系的不完善。针对我国药品供应领域的现实问题，我们应当：
第一，健全执法体系。在药品价格垄断执法过程中，基于案件的复杂情况，三大执法机构的执法界限模糊、易重叠。国家市场监督管理总局的组建即是将多元执法模式向一元执法模式过渡，最大限度整合资源、统一执法标准以及树立执法权威、提高执法效率。当前正值国家市场监督管理局组建初期，一元执法模式是否可以快速适应市场且灵活应对错综复杂的药品行业价格垄断情况仍有待观察。除此之外，还应当建立药品行业监管部门与反垄断执法部门之间的协调机制，对反垄断执法模式进行创新。
第二，加大惩罚力度。美国规定了私人三倍损害赔偿规则及刑事处罚制度，实践中对固定价格、划分市场、串通投标等核心卡特尔行为的实施人追究刑事责任，最高判处10年的监禁。反观国内，与国外竞争法相比，我国反垄断法的惩罚力度明显不足。强化反垄断法律惩处力度，引入反垄断刑事责任。我国反垄断法设置了民事责任、行政责任，但始终没有突破刑事责任的防线。对于危害程度极为严重的核心卡特尔案件亦是一罚了之，高额垄断利润与所付代价不成正比，是以药品价格垄断行为屡禁不止。除此之外，还可以创新损害赔偿制度，提高损害赔偿额度，完善反垄断奖励性法律制度等。
（三）充分利用互联网技术对药品供应保障予以支持
充分利用互联网媒介，做好药品供需的联通疫情的发生对医疗卫生机构的正常工作提出挑战，各级医疗卫生机构应从实际情况出发，采取多种多样的手段，如利用微信公众号等媒介开展线上问诊、预约购药、药品寄送等;同时针对老年人或者慢性病群体可以在充分评估其疾病状况及医疗需求后延长处方用量时限等。通过扁平化的主体间关联与迅捷的互动传递，在传播渗透、多方协同、预测决策、监管分析等方面产生显著的边际效益递增性，从而进一步发挥互联网在药品供应保障要素配置中的优化和集成作用。在疫情防控的特殊时期，利用互联网手段可以在减少接触的同时做到满足好居民的寻医问药需求，提供持续的、高质量的医疗服务和药品供应保障。此外，发挥“互联网+药品流通”的优势作用，推进线上线下融合及规范化，还可以丰富药品流通渠道，有序增加药品流通渠道、合理拓宽购药途径。
（四）加强医疗救助基金对突发公共卫生事件应急药品供应的支持
2020 年 1 月 22 日，国家医疗保障局和财政部联合下发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，要求各地医保部门“确保患者不因费用问题影响就医”。近日，国家医保局公布2020年国家医保药品目录调整工作方案》和《2020年国家医保药品目录调整申报指南》,明确与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、国家基本药物7种情形的目录外药品,可纳入2020年药品目录拟新增药品范围,调整后的新版药品目录将于年底公布。这充分说明了我国对于人民生命权、健康权的重视程度，力求让每个新冠肺炎患者都能看上病，吃上药。
但此次疫情对我国突发公共卫生事件应急药品的供应保障体系提出了不少挑战。我国城镇职工和城乡居民医保系统并不是针对SARS和本次新冠病毒肺炎这类重大突发疫情设计，现行医保系统中的“基本医保”和“大病医保”都不足以应对新冠肺炎疫情这样的重大突发公共卫生事件导致的医疗救治和药品费用需求。现行医保系统中的“基本、大病、救助”三层级体系中，前两个层级有各自的目标和管理办法，属于社会保险范畴，而第三层级属于“救济”范畴，比较接近于重大突发公共卫生事件发生后对患者和疑似患者的紧急救治目的。医疗救助基金在重大突发事件也还有较大发挥空间和优势，在最重要的融资渠道上比前两者渠道更宽，可以从彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集。另外，还可以建立专款专用账户，与原来设计用于城乡低保和农村五保对象的医疗救助账户区别开来，并强化其应急管理机制。此外，针对医疗救助基金使用流程中最困难的环节——认定救助对象，可以通过改制一家商业保险公司和一家健康医疗数据公司来专门来统筹医保系统之间协调问题。
参考文献
1.高和荣，《改革开放40年药品采购制度的成就与挑战》，载《人民论坛》2018年第21期
2.侯璐，《我国药品价格垄断的法律规制研究》，载《价格理论与实践》2017年第1期
3.肖珊、邓艾平、刘珏、李春虎，邱千、方春，《新型冠状病毒肺炎疫情期间药品供应保障实践与相关问题探讨》，载《中国医院药学杂志》2020年第12期
4.王一琳，方鹏骞，《新冠肺炎疫情防控中药品供应保障的问题与策略》在《中国卫生事业管理》2020年第6期
5.谢志刚，《重大突发公共卫生事件医疗救治费用应急处置机制构想》载《伤害保险》2020年03期
作者：
鲁斯齐 中央财经大学绿色金融国际研究院科研助理、健康金融实验室助理、复旦大学金融法学博士生
研究指导：
任国征 中央财经大学绿色金融国际研究院研究员，健康金融实验室（数据库）主任
