2020年6月11日，中国发展基金会发布备受关注的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》。报告预测，中国将在2022年左右，由老龄化社会进入老龄社会，届时65岁及以上人口将占总人口的14%以上。如果以60岁及以上作为划定老年人口的标准，中国的老年人口数量将会更多，到2050年时将有接近5亿老年人。庞大的老年人口规模预示着巨大的养老服务潜在需求。报告提出，“十四五”时期将成为我国应对人口老龄化最重要的“窗口期”，必须加快构建养老服务体系。养老服务体系是公共服务体系建设的重要组成部分。因此，加快建设养老服务体系，满足老年人日益多样化、多层次、个性化的养老服务需求，已成为当前和今后一个时期一项十分紧迫的任务。
一、我国多层次养老服务体系初步形成
早在2000年《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》就提出要“建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”，明确了家庭、社区和养老机构在养老服务体系中的作用和角色。2016年5月，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调，要“构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系”。十二届全国人大四次会议通过的“十三五”规划纲要中，明确提出建立多层次养老服务体系。经过多年建设发展，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系初步建成。
（一）养老保险覆盖范围扩大，福利补贴制度基本构建
传统上讲，中国人养老所需要的经济和生活依靠主要来自家庭，就是通常所说的“养儿防老”。随着社会保障体系的建立与不断完善，养老的经济来源中除了赡养人、抚养人的经济供养外，社会保险金、政府福利补贴、救助救济等所占比例越来越高[1]，具有中国特色的养老保障制度框架基本建成，老年群体的民生保障网更加密实。
养老保险覆盖范围逐年扩大。城镇职工和城乡居民养老保险是我国大部分老年人退休后所能获得的持续、稳定的经济收入的重要来源和保障。截至2018年末，全国参加基本养老保险人数为94293万人，比上年末增加2745万人。全国参加城镇职工基本养老保险人数为41902万人，比上年末增加1608万人。其中，参保职工30104万人，参保离退休人员11798万人，分别比上年末增加836万人和772万人。2020年5月22日，李克强总理在政府工作报告中提出，“上调退休人员基本养老金，提高城乡居民基础养老金最低标准。全国近3亿人领取养老金，必须确保3亿人按时足额发放领取养老金。”
老年人的社会救助力度不断加大。通过社会救助给予救助对象必要的生活照顾和物质帮助。2018年，将符合条件的1493.4万困难老年人及时纳入最低生活保障范围，399万特困老年人纳入特困供养范围。截至2018年底，全国平均城市低保标准为580元/人·月，月人均补助402元，全国平均农村低保标准为4833元/人·年，月人均补助227元[2]。针对老年人的救助供养水平及保障范围得到不断提高和扩大。
老年人福利补贴制度基本建立。截至2018年底，享受高龄补贴的老年人2972.3万人，比上年增长10.8%；享受护理补贴的老年人74.8万人，比上年增长22.0%；享受养老服务补贴的老年人521.7万人，比上年增长47.2%；享受其他老年补贴的老年人3.0万人。2019年4月，国务院《关于推进养老服务发展的意见》提出要全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，提升老年人的支付能力。
（二）居家、社区和机构养老形成互为补充
家庭、社区和机构是老年人生活养老的居住地，同时三者也是相互联系、互为支撑补充的有机整体。社区养老具有专业化、费用低和亲情关怀等特点，能够发挥社区日间照料和居家养老的两类功能，因此，居家养老服务与社区养老服务很难相互分割，居家养老需要依托于社区服务，这是居家养老服务经济可行的必然途径。与此同时，社会化养老服务机构快速发展，央企、外资、险资、民资纷纷加入健康养老行业，初步形成竞争与合作并存的多元化养老服务供给格局。截至2018年末，全国各类养老服务机构和设施16.8万个，比上年增加1.3万个，增长8.4%。在居家社区养老服务方面，全国共有社区养老照料机构和设施4.5万个，社区互助型养老服务设施9.1万个。在机构养老服务方面，注册登记的养老服务机构达到2.9万个，比上年增长10.0%。各类养老床位合计727.1万张，比上年3.3%；每千名老年人拥有养老床位29.1张；其中，社区留宿和日间照料床位347.8万张，比上年增加9.3万张，增长2.7%。
（三）医养结合稳步推进
医养结合是指将医疗资源和养老服务相结合，把生活照料和医疗康复融为一体的新型养老服务模式。目前，我国失能、半失能老年人已达4000万，老年人的医疗康复需求和生活照料需求呈现叠加趋势。党中央、国务院高度重视医养结合工作，党的十八大以来出台一系列重大部署，医养结合的政策体系不断完善、服务能力不断提升。“十三五”期间，国家政策支持和财政投入重点向居家和社区倾斜，将医疗卫生服务延伸到社区和家庭，使社区和居家老年人得到更便捷的医疗服务。2019年10月，国家卫健委等12部委联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》提出，要“深化医养签约合作”，“进一步规范医疗卫生和养老机构合作”。截至目前，全国共有近4000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的超过2万家。全国养老机构以不同形式提供医疗服务的比例达到93%。
二、当前我国养老服务体系发展的困境
总体而言，我国以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系已初步形成，养老服务体系的覆盖范围逐步扩大，但与此同时，我们也应看到，养老服务市场活力尚未被充分激发，发展不平衡、不充分的问题仍然突出，一些瓶颈和短板问题尚未得到解决，主要表现为：
（一）社区居家养老服务发展受限
一方面是资金能力有限，社区为居家老年人提供的养老服务内容单一，不能满足老年人多样化的养老需求。社区自筹经费能力普遍不强，基本依靠财政拨款。一些社区服务站点由于缺乏后续资金和人员，无法向居家老年人提供最需要的护理照料、心理慰藉、健康管理等专门服务。总体而言，目前依托社区提供的居家养老服务还难以满足老年人就地安养的实际需要。
另一方面是社区基础设施条件总体不佳，规模小、档次低。事实上，与机构养老相比，政府在社区居家养老服务方面投入相对较少，社区照护中心数量有限，设施覆盖率较低。目前对于新建住宅区建设规划中仍尚未强制要求对养老设施进行配套，而数量众多的城镇老旧小区情况则更为困难，由于空间有限、建设和改造难度大，很多老旧小区连最基本的公共服务设施都不具备，更别提为居家老人提供高质量的服务。
（二）社会力量参与养老服务的瓶颈限制
尽管近年来政府不断鼓励和扶持社会力量进入养老服务领域，但民办养老机构的运营依然面临用地、融资、运营、用人等困难，难以真正释放社会养老服务的有效供给。
一是用地难。土地获取方面，民办养老机构主要通过招、拍、挂的竞价方式和租赁用地方式获取，很难通过政府划拨获取土地。近年来，随着地价房价的攀升，用地用房成本加重，一些养老机构或设施建设项目难以落地。相比于商业开发项目，养老服务项目存在收益回报率偏低的问题。
二是融资难。养老机构面临投资大、回报周期长、风险大、利润低的瓶颈。按照现行规定和各地做法，民办养老机构只有登记为民办非企业单位才能享受有关政策优惠，但登记为民办非企业单位后，其资产则不能作为抵押物从银行等社会融资机构获得贷款。而很多民办机构的养老服务设施属于租赁性质，这又进一步削弱了融资抵押能力，融资难的问题在相当程度上影响了社会力量进入养老服务业的积极性。
三是运营难。从运营状况来看，公办和民办养老机构市场地位悬殊较大。一方面，部分民办养老机构运营收入不足公办养老机构的1/5，同时又受限于较高的经营成本，从而转向低端、保障型服务市场，与公办机构形成同质化竞争，而入住率却反映了养老资源“公热民冷”的常态；另一方面，有的民办养老机构为追求利润而盲目投资、做大项目、走高端化路线，与市场实际需求严重脱节，导致市场处于豪华型和设施简陋型两端的养老机构较多，而真正符合大多数老年人的中档养老机构所占份额较低，而社会需求很大的社区居家养老机构、医护型养老机构则发展不足，严重影响了养老服务市场的均衡发展。
四是用人难。目前，我国面临养老服务人才稀缺与从业人员大量流失并存的困境。由于养老护理工作岗位工作量大、时间长、工资待遇低，招人留人十分困难。另外，受传统偏见的影响，多数人对养老服务的认知还停留在“伺候人”的低端层面，很多年轻人很难接受养老照护工作，更无力招收医疗、康复、心理等高素质人才。养老服务从业人员的社会价值和个人价值无法得到正视，加上社会化培养体系、职业化体系发展不足，造成我国养老服务专业人才长期匮乏，严重制约了我国养老服务体系的健康可持续发展。
（三）医养结合存在结构性失衡
目前我国医养结合存在较大的结构性失衡，医疗卫生与养老服务尚需进一步衔接、医养结合服务质量有待提高。需求方面，根据全国老龄办预测，到2020年，中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老人，合计占到总老年人口的30%，现存的医养分离模式无法满足失能与高龄老人及时就诊的需求。而供给方面，老年人迫切需要的预防保健、疾病诊治、康复护理和日常生活照料结合不紧密，居家和社区养老服务“家政化”明显、养老机构内设医疗设施功能不完善，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。截至目前，全国共有医养结合机构近4000家，大约仅占养老机构数量的1.2%，和老年人的实际需求相比，医疗卫生与养老服务的衔接还需要强化，针对失能、半失能老人的养老产品数量和服务质量严重缺位，供求矛盾比较突出。
三、加快发展我国养老服务体系的政策建议
近年来，我国积极推进养老服务体系的发展，制定和完善养老服务的相关政策体系。总体来看，我国养老服务体系的发展目标与方向越来越明确，2019年11月，国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》（以下简称《规划》）明确提出要“健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”，《规划》为中国特色养老服务制度体系划定了“路线图”。但与此同时，我国养老服务体系的发展仍然面临诸多“堵点”和“痛点”。当前，我国正处于养老体系建设的战略窗口期，应当加快构建与完善适合我国国情的、可持续发展的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求。为此，建议如下：
第一，多渠道增强老年人养老支付能力。近年来，虽然我国的养老保障能力不断增强，但相对于实际养老支付需求而言，养老支付能力仍然较弱。需要进一步完善包括社会保障等诸多措施在内的保障体系，一是要构建多层次的养老支付保障体系，就是以基本养老保险为第一支柱，企业年金、职业年金为第二支柱，税延型等商业养老保险为第三支柱，积极拓展养老金来源渠道。二是建立与物价上涨相适应、适度、普惠的养老补贴发放制度，提高“三大补贴”的支持力度，逐步扩大“三大补贴”在刚性养老需求群体中的惠及面，切实提高中低收入老年人的购买力水平。三是鼓励商业保险公司探索推出长期护理保险，与养老机构的照料服务实现无缝对接，当保险受益人完全失能时，受益人能直接入住养老机构享受长期照护服务，从而降低老年人的消费负担，提高支付意愿。四是通过税收减免，支持老年金融产品创新，丰富针对老年群体的保险、基金、信托等金融产品。
第二，统筹养老服务三大体系，大力发展社区居家养老服务模式。随着新时代的变化，我国要统筹居家养老、社区养老和机构养老三大体系，同时相比居家、机构养老，社区养老具有专业化、费用低和亲情关怀等特点，是当前最符合我国国情的养老服务发展模式，大力发展社区居家养老服务模式，突破当前的养老格局。因此，一方面，要及时补我国社区养老服务“短板”，加大对老旧小区设施改造的投入力度和效率，结合老旧小区改造等因地制宜实施适老化改造。另一方面，加强社区、居家养老与机构养老之间的协作，实现专业化、连锁化养老机构对社区、居家养老服务的延伸，满足老年人多层次的养老服务需求；设置不同层次的、个性化的服务项目和服务模式，为居家老年人提供涵盖不同生命时段的生活照料、医疗卫生、精神慰藉、文化娱乐、社会参与等内容的定制化、专业化服务[3]。同时，探索建立智慧养老服务体系，推动实现针对老年人提供的个性化、专业性健康管理服务；促进人工智能、大数据、互联网、区块链等新一代信息技术和智能硬件产品在养老服务领域的深度应用，加快建立医疗、养老、康复、临终关怀无缝对接的养老服务信息系统，将养老服务的供给方与需求方便捷的连接起来。
第三，支持社会力量成为主要参与主体，提升管理运营和服务能力。在我国养老服务体系的发展方面，政府是基本养老服务最重要的责任主体，但不应该是唯一的主体。政府应该充分运用市场和社会资源，通过大力引入社会资本，引导民办养老机构创新服务模式，构建由政府主导下由市场主体与社会力量提供的从兜底服务、基本服务到高端服务相衔接的多层次养老服务供给格局，避免过于低端化与过于高端化，应该根据不同老年人的需求和收入能力，提供差异化、多层次的养老服务，促进竞争性市场的发育，提高民办养老机构的营利能力与收益。
第四，发展养老金融，增强社会资本参与养老服务业的金融支持，不断拓宽养老服务业的投融资渠道。2019年1月，发改委等十八部委联合印发《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》提出“支持境内外资本投资举办养老机构”，鼓励民间资本用于养老服务。鼓励有条件的地区设立专项扶持资金和养老产业发展引导基金，带动社会资本加大投入，支持发展社会化养老服务产业。促进金融机构和民办养老机构合作，引导和鼓励金融机构创新金融产品和服务方式，加大对养老机构及其设施的信贷投入力度。放宽民办养老机构信贷抵押担保条件，允许民办养老机构利用有偿取得的土地使用权、产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款。支持民办养老机构通过股权融资等方式实现建设经营资金的筹集。支持商业保险机构举办或参与养老机构的建设和运营，适度拓宽保险资金投资建设养老项目资金来源。
第五，加强机构衔接，大力推动医养结合。从目前情况看，97%以上的老人都是居家养老，老年人特别是失能、半失能老年人最需要日常护理、慢性病管理、健康教育等服务。因此，医疗服务、生活照料服务和疾病护理服务是养老服务的核心内容，实现医、养、护一体化发展应该成为未来养老服务体系的发展目标。纠正目前重医轻养的做法，做到医养并举，加强医疗服务与养老服务的深度融合。将医养结合由目前以非失能老人为主转向失能、半失能老人为主，大力发展护理型养老机构。加强医养结合机构与社区、居家养老机构的合作与衔接，推进医养结合向社区、家庭延伸，即在社区、居家养老中提供医养结合服务。合理分配医疗资源，在综合医院以及养老机构之间建立以区域划分的双向转诊制度或开设急救通道，为医养结合养老机构的医疗保健提供必要支持。
第六，循序渐进壮大养老服务护理人员和管理人才队伍。养老产业人才培养首先要解决社会观念问题，提升全社会对养老服务的认知水平。具体而言，建议落实2019年3月国务院印发的《关于推进养老服务发展的意见》要求，这有助于让社会成员更快认可养老服务工作的社会价值和个人价值，增强养老服务业对专业人员的吸引力。充分认识养老服务具有较强的专业性、技术性和职业性，将养老服务人员作为我国现代化职业体系建设的重点内容。加强以全科医生为中心，以公共卫生、老年医学、理疗康复、精神卫生为重点的基层医疗卫生队伍建设。建立完善养老护理员职业技能等级认定和教育培训制度，提高综合素质，健全职业体系。设置政府购买服务岗位并给予社会保险补贴，建立养老服务褒扬机制的基础上，健全对专业养老服务管理人员和护理人员的直接公共补贴机制，以进一步提升其待遇水平，提升养老服务从业人员的社会地位和职业认同感，鼓励引入优秀医疗护理人员或退休的医务工作者加入养老健康服务工作中来。
参考文献
[1] 全国人大内务司法委员会调研组.关于应对人口老龄化与发展养老服务的调研报告[J].社会保障评论，2017,1（1）：8-23.
[2] 民政部.民政部对“关于农村老人的社会保障问题的建议”的答复.http://www.mca.gov.cn/article/gk/jytabljggk/rddbjy/201911/20191100020892.shtml.
[3] 杨宜勇，杨亚哲．论我国居家养老服务体系的发展[J]．中共中央党校学报，2011,(5): 94-98.
作者：
徐晓娜 中央财经大学绿色金融国际研究院养老金融实验室助理，南开大学人口经济学博士
研究指导：
任国征 中央财经大学绿色金融国际研究院研究员，健康金融实验室（数据库）主任
