6月15日是“认识虐待老年人问题世界日”。联合国秘书长古特雷斯强调，新冠肺炎流行正在给世界各地的老年人带来难以言状的恐惧和痛苦，让他们陷入贫困、被歧视和孤立的境地，因为老年人感染这一病毒后病重和死亡的风险明显更高；其中发展中国家的老年人所受到的冲击可能特别严重。联合国强调，必须保护老年人的健康和生命。国际学界普遍认为，构建长期照护服务体系是未来应对老年人照护危机和保护老年人健康生命的根本出路。基于此，本文试就长期照护提出的背景、国际共识，及发达国家长期照护的国际经验作初步评析，以此为借鉴，探讨我国老年长期照护模式，并提出相关政策建议。
一、长期照护的国际经验
20世纪中期以后，发达国家先后进入人口老龄化阶段，老年人口急剧增长。人口老龄化对社会提出了挑战，医疗保险和医疗服务感受到了前所未有的压力。有研究表明：“美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要源于人口老龄化”[1]。所谓临终前的短期医疗费用大幅增加，事实上，主要增加的是护理费用。由此，发达国家从20世纪80年代，就已经开始有针对性地将政策聚焦到“长期照护”。一方面，将属于临床护士工作的日常生活照料从医疗服务中剥离出来；另一方面，又将非治疗性的护理和康复服务从医疗服务中划分出来。而将上述两项服务合并到一起，就是长期照护。长期照护服务中包含部分医疗护理行为，但又超越传统医疗保健的范畴，重在照顾，是将医疗护理和生活照护集于一体的综合服务模式。
2000年，世界卫生组织发布了《建立老年人长期照顾政策的国际共识》的报告。该报告提出了“长期照顾”（Long term Care）的定义：长期照顾是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严[2]。报告指出，虽然目前确定的卫生保健的目标是以预防的方式来促使老年人更加健康，但是永远要对身体虚弱和失能的老人提供长期照顾。需要指出的是，2000年，世界卫生组织报告的中文版中将Long term Care翻译成“长期照顾”。但在2016年世界卫生组织发布的《关于老龄化与健康的全球报告》和《中国老龄化与健康国家评估报告》的中文版中，已经将Long term Care改译成“长期照护”。就中文语境而言，这个变化意义重大。从世界上看，发达国家尤其是欧洲地区较早地进入了老龄化社会，美国、英国、法国、日本等发达国家在长期照护方面，积累了相对丰富的发展经验，具有较完善的政策体系和多元化的实践举措。分析研究这些成熟的长期照护服务模式，对我国发展养老健康服务具有重要意义。
美国：早在20世纪40年代，美国就已步入老龄社会，养老模式主要为商业养老模式。美国长期照护服务的内容主要有：专业机构的照护（专业护理与物理治疗）、家庭生活辅助照护（日常行为活动辅助与家庭卫生保健）、成人日间护理中心的照护（护理与保健、社会教育与个人监管）等。1997年美国出台的《平衡预算法案》中提出全方位养老服务（PACE）计划，这是一种新型社区居家养老服务模式，其服务对象限于55岁以上、需要医疗卫生服务和其他护理服务的社区失能、半失能老年人。PACE计划通过提供基本医疗、急性和长期护理服务以及医疗照顾和医疗援助，与商业资金进行整合，服务内容主要由社会机构提供，主要涵盖初级日常照料、预防保健、疾病诊治、康复训练、专业护理等综合性服务。对患有慢性病、需要长期护理的老年人群体及其他需要高成本护理的群体来说，PACE计划也能够降低疾病的诊疗成本并节省照护费用。这使其具有独特的优势和良好的应用前景。
英国：主要采用国家保障型长期护理模式（National Health Service 即NHS），即通常所说的“全民免费医疗”，由国家财政出资，对需要长期护理的人员采取机构护理和社区护理的模式。英国老年人长期护理费用包括地方政府财政补助和地方政府成立的基本医疗信托基金两部分，主要由英国国家医疗服务体系（NHS）、地方政府和个人三方承担。NHS所承担的费用主要是医疗服务费，药费由个人负担，但对于低收入者、未成年人和老年人药费也是由NHS支付。英国老年护理院护理服务采取十分严格的规范化监管，由护理质量委员会负责制定护理院的护理标准并进行严格监管。
法国：拥有覆盖面广、保障水平高的社会养老保险体系。无论哪种养老医疗模式，其费用主要是由医疗保险支付和地方财政拨款支付，个人支付部分较少。个人也可根据实际情况，购买商业医疗保险。在老年人诊疗照护方面，法国的医疗机构专门为老年人设立了老年专科，为老年人提供综合诊疗护理服务，并在住院部设立日间病房、短期病房、常规住院病房和临时托管病房等，满足老年人的不同需求。法国的养老机构提供一般性医疗服务，并已建立较为完善的转诊体系，以保证患病老年人得到及时有效的治疗。
日本：在日本，长期照护被称为“介护”，包含了看护和照顾的意思，主要由民间照护服务机构来提供，分为居家照护服务和机构照护服务两大类。一方面是在日常生活中入户护理，提供衣食住行等方面的帮助；另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。事实上，介护是以照顾日常生活起居为基础，对独立生活有困难者提供的帮助。老年人的失能并非都是由疾病引起的，生理衰退和认知障碍，同样也会严重影响老年人的日常生活活动能力。
二、我国老年长期照护的模式选择
失能老年人长期照护是老龄社会面临的重要且复杂的问题。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，中国失能、半失能老年人已超过4000万人，其中重度失能老人占相当比例。照护需求快速增长，但目前对失能老年人的长期照护服务供给严重不足，失能失智风险已经成为国家风险。老年长期照护的本质是通过医疗卫生服务体系和养老服务体系的有机结合，为失能、部分失能老人提供所需的医疗护理和生活照料以及康复、临终关怀等系列服务[3]。2016年，习近平总书记在要求落实支持养老服务业发展的政策措施中，特别强调了要建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”[4]。习近平总书记提出的“长期照护保障制度”，无疑是一个有中国特色的新概念。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，因此，本文在借鉴国际经验的基础上，尝试从服务和筹资两个方面探讨长期照护模式。
（一）长期照护的服务模式
居家、社区和机构服务是一个有机整体。《中华人民共和国老年人权益保障法》中提出要“建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”。从长期照护服务的角度看，居家服务、社区服务和机构服务应该是一个功能耦合的有机整体，如何通过这三种方式更好地进行资源配置，是提升该系统运行效率的主攻方向。
长期照护服务的核心主体是机构。将机构作为失能老年人长期照护服务中的核心主体，主要考虑两方面的原因：一是养老机构通常拥有优质的养老资源、专业的照护人员、以及基础的医疗资源，能够根据老年人的失能程度和等级为其提供差异化的管理和专项照护，并及时采取相应的应急处理措施；二是受我国人口结构变化的影响，独生子女家庭、空巢家庭、独居家庭居多等多种因素，使得家庭内部缺乏可提供照护的人力资源，居家照护后劲不足。因此，我国失能老年人长期照护服务的主体将逐渐由家庭非正式服务转向机构正式服务。
长期照护的居家服务应兼顾正式和非正式照护。从世界卫生组织的分类来看，老年长期照护分为正式照护和非正式照护。如果部分严重失能老人和完全失能老人不愿去老年服务机构，他们也会成为居家服务的对象。失能老人需要长时间不间断的专人陪护，因此，对他们的居家照护需要兼顾正式和非正式照护。一方面居家照护应该有非正式照护者，即他的家人、亲友或社会组织、社区组织的志愿者；另外，还必须有专业人员提供正式照护，即支持性服务。支持性服务包括两个方面：一是对非正式照护者提供专业培训，帮助他们掌握为失能老人服务的基本技能；二是提供非正式照护者所不能提供的技术性较强的护理和康复服务，并与非正式照护者合作对老人进行健康管理。
社区服务应该实现长期照护在地化。构建社区化的长期照护体系，实现“长期照护在地化”。社区化的长期照护服务是由社区中心提供日间照护服务，即国内所谓的“托老所”，主要的服务对象是部分失能的老人，通过设置社区长期照护管理中心，与社区各类组织共同形成社会支持网络，发挥社区支持家庭长期照护的作用。社区照护可以给予老人熟悉的生活环境和良好的亲情慰藉，成本低，方便高效，更容易为老年人所接受。
（二）长期照护的筹资模式
失能人员数量随着老年人口数量的增加而增加，与此同时我国的中低收入人群数量占比大,绝大部分中重度失能老人的长期照护费用来源有限，特别是考虑到未来需要长期照护的数量、比例在快速膨胀，如果没有更加可靠的资金来源，将会面临巨大的风险和压力。因此，建立健全长期照护保险资金筹集制度，填补护理资金空缺，保障照护资金的稳定持续，是构建我国长期照护体系的必然要求。
建立长期照护保险，减轻医疗保险负担。由于长期护理保险主要以医疗保险和财政资金为主要筹资渠道，一旦医疗保险基金无法保证盈余，必将加大财政支出，而且随着人口老龄化的加剧，护理保险基金必然难以满足不断扩大的护理需求。因此，长期照护保险应该单独设立险种及单独筹资，综合多层次保险体系，与医疗保险并轨运行而不是归入医疗保险之中，减轻医疗保险的负担。
长期照护保险对象应从重度失能老人做起。2016年人力资源和社会保障部印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）中对保障范围有明确的规定，“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。对于长期照护保障范围，如果不分层次，对所有失能老人试图一蹴而就地设计，显然是有困难的。因此，应首先抓住最需要照护的重度失能老人来设计制度，然后逐渐扩大到另外生理功能丧失的老人，这样的渐进式的制度设计目标具有符合现实的可行性。
建立资金保障制度。长期照护制度的实施需要筹集较为可观的资金作为支撑。目前，许多国家采取个人支付和国家财政支付相结合的政策。但是，由于各国社会福利不同，二者在比例方面存在较大差异。基于此，结合我国目前的实际情况，长期照护保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险相结合的“混合模式”，借鉴发达国家的有益经验，充分整合社会资本，拓展长期照护资金筹集渠道。积极引入保险公司参与，扩大商业保险覆盖范围，形成多元化的长期照护服务体系，保障长期照护资金的可持续性。
三、推动我国发展老年长期照护的政策建议
党中央、国务院积极应对人口老龄化和实施健康中国战略，对建立完善覆盖生命全周期、健康全过程的卫生健康服务体系，推进健康老龄化，提高老年人健康水平提出明确要求。2019年，国家卫健委等8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发[2019] 61号）明确提出，实施基本公共卫生服务项目，为失能老年人提供长期照护服务，探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。根据现阶段我国对老龄事业总体发展的要求，结合世界卫生组织提出的积极老龄化理念，构建具有中国特色的老年长期照护模式，完善长期照护体系应从制度保障、服务保障、人才保障、资金保障四个方面综合推进，满足老年人多元化的长期照护需求。
完善老年长期照护发展的保障制度。制度保障集中体现在长期照护政策方面，相比于国际经验，我国在长期照护的制度保障方面还处于起步阶段，应注重以下几点：一是在制度上，需要构建覆盖所有人群的长期照护系统、以老年人为中心的卫生服务体系，将健康老龄化理念融入政策设计中。二是医疗卫生和社会照料领域要保持政策的一致性、连贯性，有效整合长期照护过程的各个环节。三是要改变医和养相对隔离的局面，要从以治疗疾病模式向关爱老龄模式转变。
构建多层次长期照护服务保障系统。根据《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，我国要健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。而事实上，目前我国专业化、社会化的长期照护服务资源供给仍严重不足，因此长期照护不能仅靠医院或养老机构，而是要构建起家庭、社区、机构有机结合的多层次长期照护服务系统，扩大长期照护服务覆盖面。整合社区、机构资源，加强对家庭照护的支持，弥补家庭照护的不足，减轻家庭压力，提高服务质量。鼓励老年人积极参与社会，提高健康生活方式，继续发挥正能量，最大程度促进老年人的全面发展，延迟、缩短需要他人照护的时间。
建立专业化的老年照护人才培养体系。完整的长期照护人才体系应当包括医疗人员、康复师、营养师、养老护理员、社会工作者及管理人员等各类人才。针对当前我国长期照护人才体系培养存在的问题，需要提前规划养老服务人才储备和培养，借鉴发达国家的老年照护专业人员培训考核体制，可以通过“非正式教育”和“职业培训”，将中年人和低龄、健康老年人培养成为专业和半专业的长期照护服务人才。此外，还应提高待遇，鼓励引入优秀医疗护理人员或退休的医务工作者加入到养老健康服务工作中来，从而提高全社会对个体老年期问题的预防意识。
建立多层次长期照护筹资机制。目前各地试点地区投资是以当地医保基金划拨和财政补贴为主，但长期照护保险资金筹集的可持续性、保障性等方面尚有待检验。众所周知，长期照护社会保险具有强制性、广泛性的特点，但其保障水平相对较低，难以满足失能人员的多样化需求。未来长期护理保险的筹资渠道必须进行拓展，众多研究提出应建立多层次长期照护保险体系，以长期照护社会保险为基础、长期照护商业保险为补充，最终实现全面覆盖的社会化长期照护保险模式。同时，建立政府、市场、社会机构、社区等多元主体共同参与治理的综合模式，通过引入社会资本来满足不同群体不同层次的照护需求。
参考文献
[1]崔玄，李玲，陈秋霖.老龄化对医疗卫生体系的挑战[J].中国市场，2011（16）：56-59.
[2] 世界卫生组织．建立老年人长期照顾政策的国际共识［Ｒ/OL］． ( 2018-01-15) ［2000］． http: / /www.who.int/publications/list/ WHOHSCAHE_001/zh/．
[3] 孙鹃娟，吴海潮.我国老年人长期照护的供需特点及政策建议[J].社会建设，2019（6）：3-14.
Yang Yang, Qing-Bin Lu, Ming-Jin Liu, et al. Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. Medrxiv, Posted February 11, 2020.
[4] 习近平: 推动老龄事业全面协调可持续发展[N]．人民日报，2016-05-29（001）.
作者：
徐晓娜 中央财经大学绿色金融国际研究院养老金融实验室助理，南开大学人口经济学博士
研究指导：
任国征 中央财经大学绿色金融国际研究院研究员，健康金融实验室（数据库）主任
