2019年10月28日，经国务院同意，国家卫生健康委、发展改革委、民政部、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局等部门联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号，下称61号），这是我国当前老年健康服务体系建设的纲领性文件。文件明确指出了着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，将安宁疗护作为重要内容。这是继2018年7月国家卫生健康委员会等11部门联合印发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》(国卫医发〔2018〕20号)之后的关于安宁疗护的又一重要文件。这两个文件指出发展安宁疗护的必要性及紧迫性，并提出需要全面推进安宁疗护工作，完善安宁疗护服务供给。所谓“安宁疗护”，即以最大程度尊重公民生命权、健康权为主旨，减轻病危患者的临终痛苦所采取的一系列整体性护理措施，不仅包含了生理和心理的临终照护，还涉及文化、观念、社群等伦理话题。整体看，我国安宁疗护体系构建已经逐步发展，取得了一定的实效。但安宁疗护在发展理念、制度扶持和现实运作上还存在很多问题，亟需从各方面加强完善，特别是来自健康金融的大力扶持。
一、安宁疗护体系的公共卫生学理念
随着健康中国战略的实施和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的正式落地，公民对健康质量和生命质量的提升也有了迫切的诉求，“安宁疗护”开始替代安乐死进入公众视野，并实现了试点推行。2018年，中国台湾著名主持人傅达仁“安乐死”的事件备受社会舆论关注，呼吁“安乐死”合法化的呼声甚嚣尘上。由于我国目前尚不允许实施“安乐死”，大众的目光不禁转向了安宁疗护制度的发展，以期减少临终绝症病人的身心痛苦。“生以求康健，死但愿安宁”，安宁疗护寄托的是对生命全周期健康状态的诉求。安宁疗护的实质，实际上是社会基于公民健康诉求的人格权益反馈，它折射的是一个国家和社会对公民健康权的支持保障和伦理关怀的烘托营造。如今在安宁疗护的实施中，其健康理念具体体现在以下方面：
一是安宁疗护的实施基于尊重、有利、不伤害原则。安宁疗护符合生命伦理学的一致原则，即尊重、有利、不伤害个体的生命健康。在安宁疗护的实施过程中，医务人员遵循统一的标准进行照护，在不伤害、不增进患者病痛的基础上帮助患者实现安然舒缓的状态。当生的痛苦远远超过承受极限，我们就应当尊重个体对健康状态的意愿，让患者以安宁舒缓的状态坦然迎接生命的最后一关卡。安宁面对死亡不仅是对患者健康诉求的保障，更是对患者保有健康权的尊重。
二是安宁疗护渗透着医患关系间的共情认同。安宁疗护服务的开展依托于医学人文学科的建设，除了对安宁疗护服务人员的专业准入要求与临床执业培训之外，还重视医患关系中的共情认同培养。由于安宁疗护特殊的工作环境及服务对象，护理人员在照护过程中更加注重于病患的共情培养。濒临死亡的绝症患者在与护理人员实现共情认同的情况下实施安宁疗护，有助于精神状态和心灵健康上的优化，得以实现维持身心健康状态的告慰，回馈病人对身心健康权的内心诉求。
三是安宁疗护是基于患者的身、心、情全方位的排解疏导。大部分接受安宁疗护的患者因久卧病床，不仅要经受病痛本身的折磨，还要历经褥疮、抑郁等生理和心理的并发症，在这样的状态下，患者的身心无法得以释放和施展，对其健康权益的诉求也颇为急迫。而安宁疗护正反馈了患者身、心、情全方位的疏导需求，护理团队不单负责病患的基本医疗护理，还将对病患进行精神状态的评估，给予一对一式的精神支持和疏导，更有对卧床病人的按摩协助运动，帮助患者在生命最终阶段减少痛楚，提升健康质量。
二、我国安宁疗护体系的社会认可
提升安宁疗护的认可度单纯依靠法律保障等硬性规范只会是治标不治本的外部措施，归根究底还应在社会范围内广泛引导和塑造公民正确积极的生死观，改变人们的传统观念。为此，61号文提出，建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。
第一，要宣扬“优逝”价值观，对传统观念祛糟取精。推动安宁疗护健康发展的参与者绝不仅仅是临终病患和相关制度的建设者，应当是所有社会民众。安宁疗护的开展不仅针对临终病患的护理，还包括对病患家属的身心疏导和排解。病患家属支持配合患者自身作出安宁疗护决定，是在承担着失去亲人的痛苦之时还要饱受外界评价的压力下进行的。因此，要建设相关义工和志愿者团队，来向病患家属宣扬“优逝”价值观，减轻亲属心理痛楚的同时提升他们对“优生优逝”的价值认同，有助于削弱传统观念带来的负面影响。
第二，要重视各级各类学校的生命观教育。生命观教育是各级各类学校思想政治教育中不可或缺的内容之一，在引导受教育者形成正确的生命观以及理性看待死亡方面具有不可替代的作用。青年是未来建设的新生力量，该群体在学校中受到的价值教育必将构建成未来社会对“健康救治”问题抉择上的“潜意识”部分，是安宁疗护的推广发展之路上的内生引力。生命观教育中通常避讳“死亡教育”是当前学校教育实践中的现实弊病，教育者缺少对如何看待死亡、接纳死亡等问题的引导，课堂上通常以避而不谈或漠视曲解。各类学校都应当将积极向上的死亡观和安宁疗护中的健康理念注灌在生命观教育中，为社会后辈形成正确观念打下坚实奠基。
第三，要运用新媒体手段增强新时代公民健康意识。推动生死观的引导塑造离不开社会的宣传手段，新媒体因其具备传播手段的有效性、受众群体的广泛性、媒介渠道的多样性，能在推广公民健康权意识和安宁疗护认同上发挥无可比拟的作用。相关主流新媒体的运营管理部门应当加强对安宁疗护宣传，对相关热点案例和现象进行正面传播，通过多种途径普及积极的生死观念，提升民众对安宁疗护的了解度和接受度，为增进民众对安宁疗护的认同营造适恰包容的传播空间。
三、我国安宁疗护体系的法规建设
我国高度重视安宁疗护体系的法规建设。2017年2月，原国家卫生计生委发布了《安宁疗护中心基本标准(试行)》《安宁疗护中心管理规范(试行)》和《安宁疗护实践指南(试行)》3个安宁疗护相关的指导性文件，为我国安宁疗护的发展提出了方向，是我国安宁疗护事业发展的里程碑。2017年9月，我国选定了北京市海淀区、上海市普陀区、吉林省长春市、河南省洛阳市、四川省德阳市5个地区为安宁疗护试点，作为医改的优先项目，试点项目推动了我国安宁疗护政策的实施，为其他地区安宁疗护模式的探索提供了动力及方向。61号文指出加强安宁疗护服务，并要求开设安宁疗护病区或床位，有条件的地方可建设安宁疗护中心，加快安宁疗护机构标准化、规范化建设。积极开展社区和居家安宁疗护服务。要求探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。制定安宁疗护进入和用药指南。从现行政策基础来看，进一步加强安宁疗护建设，全面推进安宁疗护事业发展既是众望所归，又是当务之急。
第一，保障患者健康知情权。在现实的医疗案例的医患沟通中，通常是患者家属比本人更先知道病情，还存在患者家属向患者隐瞒实情的情况。虽说病情的刻意隐瞒往往出自于家属的善意作为，担心患者本身在了解身体的真实情况后会因心理因素加重加速病情的恶化，但是这一作法让病患自身的健康知情权遭到了侵犯，使患者丧失了抉择自身生命、表达生死意愿的最佳机会。中国台湾地区就在安乐死制度中明确规定了“医务人员具有告知患者本人病情的义务”，我国的安宁疗护也应借鉴相似制度，保障患者健康知情权的完整。
第二，完善预立医疗体系。患者不仅具有健康知情权外，也应当享有对自己健康和生命的决定权。更多的绝症患者在生死之际因为病情严重而无法处于意识明确的状态，为了使患者完整行使其决定权，应当完善现有的预立医疗体系、在安宁疗护前置“生前预嘱”程序。在患者还保持清醒状态之时及时预立合法有效的医疗决定，才能保障安宁疗护是在患者本人意思明确的场合下作出的选择。因此，应当完善一系列合法有效的预立医疗决定规程和制度，将“生前预嘱”吸纳成为宣传安宁疗护的重点内容、开展相关医疗机构的法律培训、完善相关纠纷解决措施，更好推动安宁疗护的合法开展。
第三，借鉴相关法律制度。只有借鉴和探索才能广泛吸纳经验精髓，英美等国家早在上世纪便启动了安宁疗护等相关制度的尝试，但由于文化背景和传统融合的不同，笔者认为我国台湾地区的安乐死制度最具有借鉴意义。2000年起，我国台湾地区就已经通过了《安宁缓和医疗条例》、地方实施的其他《病人自主权利法》等具有法律效力的制度，充分考虑社会现实和文化背景，进行了大量的调研酝酿工作。我们也应当建立更加完善的安宁疗护制度来保障临终患者享有对自身健康的维持、有质量有尊严离世的权利。
四、我国安宁疗护体系建设的金融扶持
就全国范围而言，我国安宁疗护服务已经进入到了快速发展的阶段，呈现出良好的发展势态。然而，我国的整体安宁疗护体系建设还处在起步阶段，仍存在诸多不足，需要以金融手段为支撑，进一步扩大试点，助力安宁疗护的更快更好发展。61号文对于安宁疗护的资金扶持做出了明确规定“营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。”这体现了我国对于建立安宁疗护体系进行资金扶持的明确导向。由于我国安宁疗护刚刚处于起步阶段，所以没有比较成熟的融资扶持政策和案例，亟需加大金融扶持的探索，为此，从融资角度建议如下：
第一，建立安宁疗护部门金融扶持联席会议制度。建议中国人民银行、国家发展改革委、民政部、全国老龄委、财政部、国家医保局、银保监会组成联席会议制度，按职责分工负责，专门研究安宁疗护的具体资金扶持办法。比如，研究建立稳定可持续的筹资机制，推动形成符合国情的长期护理保险制度框架的安宁疗护体系。鼓励社会力量和资本举办安宁疗护中心。全面建立经济困难的高龄、失能老年人安宁疗护补贴制度，并做好与长期护理保险制度的衔接。
第二，推动安宁疗护纳入医疗保险体系。将安宁疗护纳入基本医疗保障病种付费改革范畴，研究制定基层医疗机构开展安宁疗护所需的药品种类、医疗技术、护理服务等报销目录，并提高护理费、换药费等价格。对于困难群众，可通过大病保险或医疗救助方式予以保障。建立健全保障机制，鼓励相关机构投保责任险、医疗意外险、人身意外险等，防范应对执业风险和人身安全风险，适当提高上门服务人员的待遇水平。
第三，加强对安宁疗护标准和规范的资金扶持。我国安宁疗护涉及众多标准规范，比如，老年人健康干预与评价、长期照护服务、长期照护专业人员的职业技能、老年健康服务机构等标准，还包括上门医疗护理和家庭病床的服务内容标准规范等等，以为地方基层开展老年健康服务提供标准规范的遵循，增加落地和可操作性。但是，这些规范的标准还缺乏足够的研究和探索，建议专门设置相应资金保障，跟进相关安宁疗护标准的设立和研究。
第四，推动国家艺术基金专门内设艺术康养类资金。艺术康养是指通过音乐、戏剧、影视等艺术形式对患者进行健康调理和恢复，安宁疗护是其重要服务对象。安宁疗护的具体特点决定了艺术康养的重要作用，如中央音乐学院就开设了音乐治疗专业，收效很大。建议在国家艺术基金的实施细则里加入艺术作品要进行适当必要地服务患者康复。
（青年编剧、中国艺术研究院影视所王乙涵研究员对此文亦有贡献）
参考文献
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[3]凌梦,龙艺.1988-2018年《中国医学伦理学》临终关怀刊文情况分析[J].中国医学伦理学2019,32(08):1029-1032+1041.
[4]王涵墨. 我国安乐死合法化的伦理探究[D].沈阳工业大学,2019.
作者：
冯晨音 中央财经大学绿色金融国际研究院科研助理，健康金融课题组成员，华东政法大学思想政治教育专业硕士生
指导：
任国征 中央财经大学绿色金融国际研究院研究员，健康金融实验室（数据库）主任、健康金融课题组组长
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